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2019-03-15 内科医生阿凯 / 心血管时间
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临床工作中常遇到尿少的病人,我们需要多方分析正确使用利尿剂。

师兄,这个病人尿少要不要利尿?

几乎每次值班寻房的时候,同值的研究生总要问一个问题:陆师兄,xx 床是个心衰的病人,今天小便有点少,要不要用点利尿剂?

今天入量是多少?

我还没有看。

我……

回答尿少要不要用利尿剂,首先需要回答两个问题:

患者尿少是什么原因导致的?

患者机体容量状态如何,是确实水多了还是本身还在缺水?

尿少都能用利尿剂?

这个问题也许有点图样图森破。但是,在临床实践中,不认真分析患者尿少的原因,就容易闹笑话。比如:

病例 1

患者 75 岁,男性,因“窦性心动过缓入院”,经使用阿托品、异丙肾等药物后,病情稳定,但夜间查房时少尿。主班医生考虑窦性心动过缓引发血压下降从而导致急性肾前性肾功能损害的可能,于是给予利尿剂治疗。但患者尿量始终未增加,且下腹明显不适。仔细查体发现膀胱明显扩大,再一问患者既往有前列腺增生病史,这才恍然大悟:老年男性使用了阿托品导致了急性尿潴留,一剂利尿剂无异于雪上加霜。

病例 2 

患者 68 岁,女性,常规房颤射频消融术后留置导尿的病人,术后一直无尿且情绪烦躁。

值班医生仔细排除了心包积液、穿刺部位出血、房颤复发等情况后,考虑患者心衰发作,给予利尿剂处理。病人烦躁情况不减反增,值班医生和护士百思不得其解,最后病人反映说床单湿了,值班医生一掀被子这才明白:尿道的卡子关了后,没有放开,病人烦躁的原因就是尿潴留引发不适,最后膀胱压力过高引起了漏尿。

临床工作中面临的情况可谓是千人千面,思维单一为一大忌。

对于尿少这一心内科常见的临床表现,在心内科除了最常见的心衰、低血压等导致的肾前性因素(心衰导致的缺氧也会对肾实质造成损害,也有肾性因素参与,但主要因素为肾前性)外,其它各类肾性、肾后性因素也要有充分的警惕,不管三七二十一,只要尿少就使用利尿剂是万万行不通的。

那么确实排除了肾后性因素之后,心衰病人尿少是不是就该利尿呢?这得看患者目前的容量状态。

如何评估心衰患者的容量状态

首先,最基本的是依据患者的症状和体征以及常规的检查结果。

症状

是否存在呼吸困难是反应肺淤血最敏感和最常观察的症状。

夜间咳嗽也常常反映肺淤血的存在,但应与心衰伴发的肺部感染鉴别。

在体循环淤血方面,症状较少,其中胃纳、腹胀是否好转是常用的观察指标之一。

口干症状的出现常提示患者容量不足,但依据笔者的经验,这一症状的特异性并不高,尤其是在暖气充足、空气干燥的病房里。

尿色深浅对判断患者容量状态有一定的价值,但仅适合肾功能相对正常的患者,心衰患者由于广泛的利尿剂的使用,使这一症状的敏感性和特异性大大降低。

体征

肺部啰音和下肢水肿的消减是最常用和熟知的体征。

肝颈征阳性在反应体循环淤血方面敏感性和特异性均高(敏感性 70%,特异性 79%),要予以重视。

患者口舌、皮肤是否干燥、皮肤弹性是否下降对反应患者容量状态具有重要意义,但常被临床医生所忽略。

此外,体重的变化在有经验的医生眼里常常能发挥重要的作用。

实验室检查

1. 尿素氮/肌酐比值对于提示容量状态具有一定的价值。

正常值为 10~20,>20 常提示尿液浓缩,容量不足。

需要注意的是以前的尿素氮和肌酐均以 mg/dl 为单位,而现在多采用 mmol/l、umol/l 为单位,计算比值的时候需要 *250。

还需注意,病人的代谢状态以及利尿剂的使用会干扰尿素氮的测值,该种情况下对于结果的解释要慎重。

2.红细胞压积(Hct)

在反应血液浓缩程度方面有一定价值,但是一定要动态观察其变化趋势才有价值,因老年人常合并不同程度的贫血,首次或者单次的 Hct 值意义有限。

3.BNP 或 NT-proBNP

这两个经典的指标主要反应室壁张力,因此对于容量的反应非常敏感。但是,敲黑板划重点,动态观察才最有效。鉴于很多因素都会影响这两个指标的测值,故仅凭单次测值来判断患者容量要慎重。

4.胸片或者胸部 CT

胸片或者胸部 CT 显示有肺淤血、肺水肿的患者,显然容量是超负荷的,应给予利尿治疗

除了上述传统的判断容量的方法,还有没有其它更高大上的指标呢?当然有,有创血流动力学监测在判断容量负荷方面可以提供更多的信息。

有创血流动力学监测

1.中心静脉压(CVP)

CVP 主要反应右心前负荷,简单、易操作,但 CVP 很容易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响,目前总体的临床地位在不断降低。

2.漂浮导管检查

可测定肺毛细血管楔压来反应肺循环的淤血程度(当然漂浮导管可监测的指标远不止肺毛压这一项)。临床判断困难时尚可以结合补液试验来协助判断。

3.脉搏指示持续心输出量监测(PICCO)

PICCO 是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法,可以增加精确的测定反应心脏前负荷和肺水肿的各个指标,不受胸内压或腹腔内压变化的影响,对疑难危重的心衰患者的容量管理具有重要的指导价值。

总而言之,心衰患者或者更加广义的引申到所有心内科的患者,如果当天的尿量较少时,应当仔细的回顾患者的病史、认真的查体,结合实验室结果判断患者的容量状态是不足还是过多,再决定是否利尿,这才是一个合格的心内科医生应有的基本思维素质。

参考文献:

1. 陈孝平、汪建平、赵继宗。外科学(第八版),人民卫生出版社(北京)。

2. 葛均波,徐永健。内科学(第八版),人民卫生出版社(北京)。

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