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2019-02-11 熊昊祾 / 燕梳杂谈
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单病种付费和GRGs付费的对比,一文读懂二者的主要运行机制和规则。

当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费,比如按病种打包、按DRG(病组)打包、按床日打包等。把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法,让医院、医生自我调节行为。

本文以目前比较主流的两种医保付费方式:单病种付费和GRGs付费的对比,解读二者的主要运行机制和规则。

一、基本概念

1.单病种付费

单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制,并制定出相应的付费标准,医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

2.DRGs支付

DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组,在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

二、应用发展概况

三、单病种付费和DRGs付费之异同

作为两种不同的付费模式,两者之间必然存在一定的差异,但也不乏一些共同点。

1.相同点

(1)数据源均来自病案首页,关键字段均为主要诊断和手术操作。

(2)均属于按病种付费的方式,将医疗服务全过程视为一个单元,按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿,而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付,实际支付额与每个病例的“病种”有关,而与治疗的实际成本无关。

(3)均以各自患者分类方案为基础,付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。

(4)均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则,医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。

2.不同点

(1)分组原理



单病种付费:

依据疾病诊断诊疗本身, 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。

DRGs付费:

综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG(病组),从而形成数百个差异明显的病组。

(2)覆盖疾病范围

单病种付费:

有限疾病种类,只要有并发症或者合并症就不能覆盖。

(执行过程中医院可以利用退出机制将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除)

DRGs付费:

覆盖全部疾病谱,面向整个医疗保险补偿制度的。


从上图,“一种病和一组病”的分组中的“急性心肌梗死(经皮冠状动脉介入治疗)”这一疾病诊断为例:按单病种分组机制,它就是一个单一的病种一组;而按照DRG(病组)分类,它依据并发症可分为7个不同的DRG(病组)。

(3)支付结算方式:

单病种付费:

固定的单病种费用,灵活度较差,一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用,治疗时会给医生造成职业风险,降低工作的积极性。从医院的整体来看,会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。

DRGs付费:

在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算,在进行规范编码的基础上形成科学,合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响。

(4)对医生诊疗行为影响

单病种付费:

出现合并症与并发症且在单病种范围内难以治愈,在单病种付费的约束下可能会缩短住院天数,减少治疗的环节,对病情的转归产生影响。

DRGs付费:

出现合并症和并发症后,病组会发生变化,治疗疾病的费用也会跟着改变。医生不需要面对费用上升压力,可以在其相关诊断分类标准下进行有效治疗,患者不仅可以得到良好的治疗效果,而且可以尽量缩短病程,获得更好的愈后。

(5)其他不同

单病种付费与临床路径:

单病种付费重点应用范围在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展。

临床路径的规范不仅能保证医院服务质量,还能帮助其衡量某一病种所需的实际费用,并以此为根据,制定合理的单病种付费标准。

在《关于推荐按病种收费工作的通知》中,明确强调各地要在前期改革试点基础上,进一步扩大按病种收费的病种数量,重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作。

DRGs付费与权重

DRGs付费机制按照不同的DRG病组进行不同的定价,而直接影响DRGs定价的指标就是DRG权重,权重越高,支付费用越高。

DRG权重(RW): 

根据医疗费用越高消耗的资源越多,病情相对越严重的总体思路,计算每个DRGs组相对全省次均费用的权重,综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。

小结

通过以上单病种付费和DRGs付费对比,我们不难看出,二者的根本区别在于分组原理的不同:

1、单病种付费是不考虑合并症和并发症,根据单一病种分组;

2、DRG付费则是综合考虑合并症和并发症及病人其他情况,将病种归入多个病组;

基于以上的分组原理,从而形成了不同的付费过程、结算方式等。作为医改最主流的两种支付方式,它们也因为各自的不同又产生了医疗管理中的优势和劣势,下篇将结合具体实例讲解单病种付费和DRGs付费的优、缺点。


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